在第34届亚太眼科学会(APAO)大会上，陈有信教授与悉尼大学医学院的Andrew Chang教授，就难治性糖尿病黄斑水肿(DME)、近视相关性黄斑病变的诊疗思路与APAO大会焦点等分享各自经验与观点。
难治性糖尿病黄斑水肿——“招数”多而选择精
DME可发生在糖尿病性视网膜病变的任一时期，可能会引起不易逆转的视力丧失，其中难治性DME的临床诊治更加棘手。难治性DME通常指多次抗VEGF药物医治后水肿不能消*，造影发现无灌注区扩大，出现大量微动脉瘤、微血管瘤和大量脂性渗出，或者视网膜内看到大的囊腔，这类患者往往对药物应答不足，难以医治。更令眼科医师头疼的是，难治性DME有时与全身疾病存在相关性，患者如果以往有肾功能不全，血压控制不理想，高血脂、高血糖等病史，其DME往往病情较重、渗出多、难以控制。
陈有信教授：目前对于难治性DME的医治主要包括包括传统激光光凝、糖皮质激素、抗VEGF药物的玻璃体腔注射、蛋白激酶C抑制剂与玻璃体手术等，有时还加上微脉冲，但每种疗法都有其优点和不足。相关指南建议，首先对难治性DME进行病因分析，比如患者的全身情况不佳，血压、血糖、血脂控制不佳，肾功能不全，就需要首先调节全身状况，以利 ;其次，要分析局部病理结构破坏类型，患者有黄斑牵拉、黄斑前膜，药物和激光束手无策时需要手术解除黄斑牵拉，有的患者造影发现黄斑周围的微血管扩张，动脉瘤数量较大，需要结合激光光凝; 后，有的患者对一种抗VEGF药物无应答，可能需要更换药物种类或联用激素。若上述手段仍不见效，考虑联合疗法，药物联合激光或者手术，通过“组合拳”解决问题。
Andrew Chang教授：抗VEGF药物是DME医治方案中革命性的一大进步，利用抗VEGF药物，眼科医师作出了很多 的医治。遗憾的是，仍然有30%的患者对抗VEGF药物无应答或反应不佳，其原因可能是由于DME病因中存在其他因素，如炎症等。现在许多研究正积极寻找新的病因，并通过开发新药加以解决， 如针对眼内炎症的缓释型眼内糖皮质激素，以及针对其他病因的新药(罗氏现在正在进行一项研究，被称为RHINE研究)。我们期待未来能够解决30%的患者对抗VEGF药物无应答或反应不佳的问题。
近视相关黄斑病变——程式不固定，尚需探索
病理性近视指的是近视患者眼轴大于26.5mm且进行性变长，屈光度数大于-6D，眼底发生病理性改变。近视眼是严重影响视力的常见病，而病理性近视的患者容易发生各种各样的眼底并发症。陈有信教授分析了近视相关性黄斑病变的类型和医治选择，详细介绍了手术方案的设计理念。
陈有信教授：如果病理性近视眼患者的病变表现为萎缩，目前尚无针对性医治措施;不到10%的患者表现为眼轴的拉伸和Bruch膜破裂等因素造成VEGF释放和新生血管形成，出现眼底脉络膜新生血管膜，可以用抗VEGF药物进行医治;而比较常见的近视相关性黄斑病变表现为视网膜劈裂、前膜、裂孔等，可以合理选择手术医治——如果视网膜前膜严重影响视力，甚至将视网膜牵拉脱离，视力不佳，患者也希望手术 ，可以考虑手术。如果黄斑视网膜脱离，严重的视网膜劈裂可能造成裂孔，手术是 可行的途径。
近视黄斑手术现在“百花齐放”，大体上可分为内外两种入路，少数医生还会选择“内外结合”。后巩膜缩短术或后巩膜加固术的目的是为了把眼球轴缩短，限制其向后发展和向前推移，保*脉络膜层和视网膜层贴合到一起。内路手术就是通过玻璃体视网膜手术解除视网膜牵拉，如果有前膜剥离或者裂孔做内界膜的撕除或者填塞，进一步可能用气体或硅油填充。
通常高度近视眼的患者视网膜短而巩膜长，要把视网膜劈裂解除、复位有时比较困难，因此进一步发展了外路的方法。外路术式繁多，其中心思想是从眼球后部向前顶压，过去这种方案有很大的争议，但经过长期实践，其疗效已经获得肯定——内路手术有时不能贴服或者黄斑裂孔不能闭合，外路从后往前，对视网膜本身没有更多的牵拉，符合生物力学。至于术式和材料的选择，大家还在探索。
手术都是有其并发症存在，如内路放硅油造成劈裂甚至裂孔，而外路由于要缩短眼球，有时会造成眼内压增加、脉络膜出血、缺血缺氧等。 手术都有其利弊，目前没有固定程式，要根据患者病情和近视度数合理选择。
2019APAO“焦点”访谈——任重道远，未来可期
2019年3月6日，中国医师协会眼科医师分会会长王宁利教授正式接任亚洲及太平洋地区眼科学会APAO主席，王教授是首位担任该职位的中国内地眼科专家。此外，我国多位眼科医师荣膺亚太眼科学会多项奖项，充分展示了国内眼科医师的实力与风采。Andrew Chang教授高度评价了这一委任，并对大会中世代的3D成像演示进行了深入点评。
Andrew Chang教授：我很高兴王宁利教授接任主席职务。APAO所反映的亚太地区的眼科学交流非常独*，亚太地区眼科医生具有的温暖真诚，认真谦虚的气质和合作精神，不仅影响了亚太地区，欧美各国的眼科医师也深刻地感受到了这种热忱，这就是为什么APAO现在成为全世界范围内具有影响力的首要会议之一，并将在未来几十年继续蓬勃发展。从本质上讲，中国在眼科学领域一直处于领*地位，无论是在学术研究、支持外援还是眼科交流方面，只是欠缺更好的表达和展示。事实上，不仅仅是中国，现在日本、韩国、印度的眼科医师都发出了自己的声音，加强了环球上的合作，交流不同文化下的医治方法——不同国家的眼科医师群体正凝聚在APAO带来的环球化交流中。
在本次会议上有一个关于3D成像的演示，我对此感到十分赞赏。在我看来，这项新技术毫无疑问是未来之路。更重要的是，外科医生将更加灵活地采用该技术，以富有想象力和针对性的方案来医治患者。虽然并不是每个人都同意这种观点，但是有争议是好事，不同的看法可以帮助我们从不同的角度看待这一新的技术发展。APAO中也谈到了眼外科医生的改变，只有寻求 和变化，眼科学才能发展和进步。
