厦门眼科中心周三 病 讨论会：视网膜大动脉瘤、视网膜分支静脉阻塞该如何医治？：院特检部收集近几个月一组病 ，临床上比较少见，患者皆以视力下降就诊，眼底检查均可见特异性眼底病变伴黄斑水肿。由赖婷兰医师向大家详细汇报患者的病史、眼部及其他检查、初步诊断、详细的诊疗经过。
三 眼底特点分析
眼底照相：视网膜小动脉出现多处的局限性膨胀，呈圆形、梭形扩张，病灶区大量硬渗
FFA：典型的多灶性小动脉囊性扩张，伴局部毛细血管无灌注区
OCT：继发性黄斑水肿
鉴别诊断
1、视网膜大动脉瘤
2、黄斑旁毛细血管扩张症
3、视网膜分支静脉阻塞
4、湿性年龄相关性黄斑变性
小结
Leber多发性粟粒状视网膜动脉瘤病是Leber于1912年首次描述并命名，属于Coats病第II型;多数学者认为是Coats病早期阶段。
本病年龄偏大于Coats 病, 好发于青年或中年男性，常单眼发病，是较少见先天血管发育异常性疾病。
若病变累及黄斑区, 临床症状出现较早;相反, 周边部病变的临床症状出现较晚, 有少数人长期观察, 终发展为Coats 病。
常因视网膜出血、黄斑水肿引起视力下降。
Leber多发性粟粒状视网膜动脉瘤临床上比较少见，多见于单眼发病，病变累及到黄斑区时患者才前来就诊，所以容易误诊及漏诊。
本病眼底特征黄斑区环形或半环形脂性渗出，病变区血管呈灯泡、葫芦状膨胀形成动脉瘤，这种动脉瘤是多发的。
掌握Leber多发性粟粒状视网膜动脉瘤眼底病改变，重视眼底病检查及行眼底荧光血管造影对判断疾病诊断提供依据。
眼底特征
本病眼底特征是多发性动脉瘤改变，环形脂质性渗出围绕以动脉瘤为中心病变。
动脉瘤则以小动脉分支血管膨隆呈灯泡状外观，有的动脉瘤成串排列。
医治
如果病变累及到黄斑部，针对黄斑病变进一步医治。
动脉瘤周围有毛细血管无灌注区，可行激光医治 。
病 讨论
吴国基院长指出，观察本病 可见病情主要表现在动脉上，由炎症反应引起，而病变周围出现大片的无灌注区。OCT检查显示黄斑水肿，因为前面所提及的病灶都涉及到黄斑，而患者岁数都是60多岁且无高血压疾病，因此判断可能为阶段性的动脉炎。
龚颂建主任指出，病 中的无灌注区与动脉瘤的高代谢及它所引起的循环障碍相关。多发性的动脉瘤与孤立性的大动脉瘤有所区别。孤立性大动脉瘤，一般位于动脉的前几个分叉上，其中可能会出现一个或者数个瘤体，但不会联在一起;而多发性的大动脉瘤则通常是整片相连。无灌注区问题可能与它的循环、高代谢相关。
李明翰主任表示，从解剖结构来分析，无灌注区都是贴近病灶处，首先考虑其本身血流动力学方面，其次是血管管壁结构。三 病 皆为单眼发病，第* 患者60多岁，虽然患有高血压，但继发性的高血压改变并不多，可能还是与病情本身造成的多发的动脉瘤有关。
从病 一的眼底图可看到血管干上的大动脉瘤的改变，而这种改变的特征是阴性渗出，而在荧光造影中则可看出不处于大动脉瘤的地方也有成片无灌注区的出现。龚主任对于大动脉瘤的说法十分正确，大动脉瘤一般发生在第二分支以上，而无灌注区是静脉的阻塞。因此对于此患者应该考虑大动脉瘤同时合并小分支静脉阻塞。在美国AO的一些书中提到，高血压性的视网膜病变是由大动脉瘤、动静脉交叉压迫症和BRVO这几者组成，还有一本书把眼前缺血综合症也纳入进去，但眼前缺血综合症并没有证据指明。因为现在整个人群的高血压患病率很高，需要鉴别是EVANS综合征，即多发的小动脉瘤。
对于病 二，患者的鼻上支和颞下均有血管白线，因此导致患者的EVANS综合征周边的大面积无灌注区的形成，因此免疫炎症的可能性很小，建议做免疫相关检查予以排查。
比如多光谱检查，观察590-610纳米范围，动脉反光明显。将患病眼与正常眼进行对比可看出因为动脉硬化导致不协调，动脉硬化并非表现在动脉变性，而是反光增强，同时伴有交叉压迫症;将两只眼睛做自身对照，可以较容易观察出两只眼睛是否合并。
从荧光造影中可看出，无灌注区与Aneurysm无直接关系，且它是处于动脉上的，动脉的闭锁可以造成大面积的无灌注区形成，但是这并不能解释它短期的症状，并且黄斑水肿并不是大的Aneurysm的合并症，而是静脉阻塞的合并症。
Aneurysm是多发的高血压性的视网膜病变，所以并不具备像炎症性的周边融合成的大面积无灌注区，其中包括视神经上的Aneurysm，与免疫相关的EVANS综合征，也不是Coats 病，成人Coats 病通常合并血管扩张。而病 三主要是有大的Aneurysm形成，因此本期的三份病 初步诊断为高血压视网膜病变，因为同时具备Aneurysm和分支静脉阻塞。
如何与栓子鉴别?
李明翰主任表示，栓子典型表现为局部分支动脉堵塞，明确是在造影早期，周围管壁以及患者本身的相关问题，影响所支配的血液循环是慢性渗出，所以没有大量的硬性渗出。可从OCT看出栓子的部位有所不同。
龚颂建主任指出，眼底检查可以直接看到，栓子呈现为白色的栓塞点，远端部比较细。
黎晓新教授总结，栓子为血管膨出，常见的有两种。一种是胆固醇栓子，或者叫钙的栓子，呈点状，会发亮，可在眼底像清晰可见;另一种是血小板栓子，在血管中成条状血管充盈，但是在早期它不会产生渗出，所以早期它并不充盈。
激光医治
对于激光医治的问题，龚颂建主任指出，在使用激光医治瘤体时，通常是在它的周边进行医治可减少渗漏，促进吸收;若直接在瘤体上激光，只能稍微烧灼不能过度使用，否则会造成瘤体破裂;若为小规模的视网膜血管瘤，可以使用激光医治将它直接消*。
黎晓新教授表示，不主张使用激光的医治，因为本病 处在黄斑区的大动脉瘤上。在教科书上都写着使用激光医治，可能做激光前它的远端动脉并没有彻*闭锁，还留下一条缝，那它远端的营养也就足够，它的并发症做多会破裂出血，而这种出血，清理下就可以。做激光医治后，所形成人为制造的远端动脉闭锁，会截断周边血运形成视野差、黄斑萎缩，导致视力无法好转。以上讲的是靠近黄斑区的激光医治，位置在鼻上部或者周边区域可以使用激光医治。
laberaneurysm又称成人Coats病，但是除了aneurysm外有广泛的毛细血管扩张，因此叫Telangiectasia，它的本质在英文上属于血管扩张症，不叫毛细血管，因为它同时侵犯小动脉、小静脉。而本期病 皆处于动脉上，可能是Macroaneurysm大动脉瘤。其中有一 病情有血管扩张，但是在无灌注区周围，因此不能排除局部的静脉阻塞。
Vascular dilation血管扩张症，不仅是小动脉的扩张，还存在小静脉的扩张与Aneurysm，Aneurysm存在阴性渗出，所以这是典型cotas病的改变。
医治上，建议可以先抗VEGF，消*黄斑水肿，如果持续发生渗漏，再考虑其他医治。目前诊断上还未达成共识，因为本期三 病情较为复杂，还须继续观察病情，建议患者做一个24小时的血压监测。
附3位患者信息
案 一
基本信息
方某，男，67岁
主诉
右眼视力下降20天，无眼红、眼痛、眼分泌增多等眼部症状
既往史
高血压病史，无糖尿病、心脏病等病史
视力
OD：0.8/+1.00DS→1.0
OS：0.5/+1.50DS→0.9
眼压
OD：14.9mmHg
OS：16.5mmHg
眼前节检查：轻度皮质性白内障
案 二
基本信息
詹某，男，55岁
主诉
右眼视力下降2个月，无眼红、眼痛、眼分泌物增多等眼部症状
既往史
无高血压、糖尿病、心脏病等病史
眼部检查：眼前节未见明显异常
案 三
患者基本信息
赵某，男，49岁
主诉
右眼视物模糊3周，无眼红、眼痛等眼部症状
既往史
无高血压、糖尿病等病史
眼部检查
视力
OD：0.2/+2.00DS→0.5
OS：0.5/+2.50DS→1.0
眼压
OD：16mmHg
OS：15mmHg
外眼检查：无异常
