儿童斜视、近视检查中散瞳各种睫状肌麻痹剂的特点。阿托品是非选择性M受体(毒蕈碱受体)拮抗剂，具有松弛平滑肌，解除平滑肌痉挛、扩大瞳孔和麻痹睫状肌等作用。1.0%阿托品滴眼液的睫状肌麻痹作用强，在使用1.0%环喷托酯滴眼液不能产生足够睫状肌麻痹 的情况下，使用1.0%阿托品滴眼液可获得 睫状肌麻痹 [1,15]。1.0%阿托品滴眼液的不良反应较大，尤其在使用阿托品滴眼液时，药物可通过鼻泪管致全身过量吸收，出现严重不良反应，该情况较使用其他药物更为常见，尤其年幼儿童更易发生。阿托品的全身不良反应包括脸红、发热、口干、心动过速、恶心、头晕、谵妄、皮肤红斑、共济失调、定位困难等，局部过敏反应包括结膜炎、眼睑水肿和皮炎。应告知家长一旦出现不良反应或过敏反应体征应立即停药，若反应严重，要给予毒扁豆碱医治。
若使用阿托品滴眼液，家长一定要妥当保存药物以免儿童误服，眼科医师一定要牢记1滴1.0%阿托品滴眼液含有阿托品0.5 mg，阿托品的 低致死量儿童为10 mg。为了避免阿托品常见的不良反应，减少全身过量吸收，对1岁以下婴儿 一眼早上用药，对侧眼晚上用药;或使用0.5%阿托品滴眼液。若使用阿托品眼用凝胶或滴眼液，应在验光当日早上再用药1次;验光当日早上不应使用阿托品眼膏，以免眼膏附着在眼球表面影响验光。近期日本一项针对15岁以下儿童的多中心研究结果表明，阿托品不良反应的发生率比环喷脱脂高7倍。
此外，需要说明的是，近年研究结果表明，不同浓度的阿托品滴眼液对减缓近视眼进展有一定 。虽然其作用机制尚未 明确，但目前的研究结果证实与睫状肌调节有关，其作用位置主要在视网膜和巩膜。
(二)环喷托酯
1.0%环喷托酯滴眼液可产生近似1.0%阿托品滴眼液的睫状肌麻痹 ，但其起*快、作用时间短，在国外是儿童睫状肌麻痹验光的首*药物，常与盐酸苯肾上腺素联合应用，后者只有散大瞳孔的作用。1.0%环喷托酯滴眼液用于6个月以上的足月婴儿;对于6个月以下婴儿，使用稀释的滴眼液，如0.5%环喷托酯滴眼液、联合应用0.2%环喷托酯滴眼液和1.0%苯肾上腺素滴眼液较为安全。浅色素虹膜人群使用1.0%环喷托酯滴眼液后睫状肌麻痹作用达到高峰的时间比深色素虹膜人群短。浅色素虹膜儿童使用1.0%环喷托酯滴眼液 1或2次，而深色素虹膜儿童至少需要使用3次以上。在使用1.0%环喷托酯滴眼液之前，先点1滴表面麻醉剂可增强环喷托酯的作用，这是因为减少了环喷托酯点眼时因药物刺激引起的反射性泪液分泌和眨眼，同时改变了角膜上皮屏障功能，从而增加了环喷托酯的眼内穿透性。对于深色素虹膜儿童，1.0%环喷托酯与苯肾上腺素和(或)托品酰胺联合使用 更佳。
国外研究结果表明，5.5岁以下白种人内斜视儿童使用1.0%阿托品滴眼液每日3次、连续使用3 d后验光所得远视屈光度数，比使用1.0%环喷托酯滴眼液2次后验光所得远视屈光度数平均增加0.34 D，但22%内斜视儿童使用阿托品滴眼液后远视度数增加1.00 D以上;日本远视眼儿童使用1.0%或0.5%阿托品滴眼液每日2次、连续使用7 d后验光所得远视屈光度数，比使用1.0%环喷托酯滴眼液3次后验光所得远视屈光度数平均增加0.72 D。黑种人远视眼儿童使用1.0%阿托品滴眼液每日2次、连续使用3 d后验光所得远视屈光度数，比使用1.0%环喷托酯联合1.0%托品酰胺滴眼液后验光所得远视屈光度数平均增加0.20 D。近年来国内对我国儿童使用1.0%环喷托酯滴眼液与使用1.0%阿托品滴眼液行睫状肌麻痹验光的结果进行了自身对照研究，但结果不尽相同。我国远视眼儿童使用1.0%阿托品滴眼液后验光所得远视屈光度数比使用1.0%环喷托酯滴眼液后验光所得远视屈光度数平均增加0.50~0.60 D(平均值范围为0.20~0.85 D)，但个体差异较大，在低龄儿童、中度及高度远视眼儿童中，这两种药物验光结果的差别较大;近视眼儿童使用1.0%阿托品滴眼液验光与使用1.0%环喷托酯滴眼液验光的结果差别较小。
环喷托酯滴眼液常见的不良反应为脸红、口干、困倦、心动过速等，极少数儿童使用1.0%环喷托酯滴眼液后可出现短暂的中枢神经系统不良反应，如共济失调、定向力障碍、头晕、幻觉、语无伦次等[20,27,30,31,32]。
(三)托品酰胺
0.5%或1.0%托品酰胺滴眼液对儿童睫状肌的麻痹作用较弱，通常不用于儿童尤其远视眼儿童的睫状肌麻痹验光，但作为辅助用药与1.0%环喷托酯滴眼液联合使用，可增强睫状肌麻痹作用[13]。对近视眼儿童[17]或不合并内斜视的年长远视眼儿童[18]，为了避免环喷托酯的不良反应，可选择使用1.0%托品酰胺滴眼液、0.5%复方托品酰胺滴眼液进行睫状肌麻痹验光。托品酰胺的睫状肌麻痹作用开始时间和持续时间较短，很少产生全身不良反应[33]。相对于环喷托酯滴眼液，托品酰胺滴眼液近视力 较快，刺痛感轻，全身不良反应少[34]。
(四)后马托品
后马托品的睫状肌麻痹作用要比阿托品和环喷托酯弱[4,16,35]。远视眼儿童使用1.0%阿托品滴眼液后验光所得远视屈光度数比使用2.0%后马托品滴眼液后验光所得远视屈光度数平均增加0.70 D，近视眼儿童使用1.0%阿托品滴眼液后验光所得近视屈光度数比使用2.0%后马托品后验光所得近视屈光度数平均减少0.30 D[35]。对于深色素虹膜儿童，5.0%后马托品滴眼液是另一种可选择的散大瞳孔药物，但是其起效时间和睫状肌麻痹 均不如1.0%环喷托酯滴眼液[4,16,35]。
儿童睫状肌麻痹验光用药建议
基于国内外儿童应用不同睫状肌麻痹剂验光的研究结果，根据我国目前临床可使用的睫状肌麻痹滴眼液成品制剂的特点，参考参与讨论专家的临床经验，提出我国儿童睫状肌麻痹验光用药建议。
1.所有儿童初次验光均应在睫状肌麻痹下进行。
2.内斜视儿童和6岁以下儿童初次验光宜使用1.0%阿托品眼膏或眼用凝胶，每天2或3次，连续3~5 d;年幼儿童可每晚使用1次，连续使用7 d;若使用1.0%阿托品眼用凝胶，验光当日早晨再使用1次。再次验光可酌情使用1.0%环喷托酯滴眼液。
3.6岁以上不伴有内斜视的儿童，初次验光可使用1.0%环喷托酯滴眼液。先使用表面麻醉剂点眼1次，2~3 min后再使用1.0%环喷托酯滴眼液，每5 min使用1次，至少使用3次;可联合使用0.5%复方托品酰胺滴眼液1或2次;在1.0%环喷托酯滴眼液 后1次点眼至少30 min后进行验光。
4.对个别儿童使用1.0%环喷托酯滴眼液验光发现远视屈光度数不稳定(有残余性调节)或短期内视力下降需要排除调节痉挛的患者，需使用1.0%阿托品眼膏或眼用凝胶充分睫状肌麻痹后进行验光。
5.屈光性调节性内斜视儿童戴远视足矫眼镜(按睫状肌麻痹验光的全部远视屈光度数配镜)后眼位控制仍不稳定时，有必要多次使用1.0%阿托品眼膏或眼用凝胶进行睫状肌麻痹验光。
6.12岁以上近视眼儿童验光可使用0.5%复方托品酰胺滴眼液，每5 min使用1次，共使用3次， 后1次点眼30 min后进行验光。
7.先天性或外伤性白内障已行晶状体摘除或联合人工晶状体植入术儿童，可使用苯肾上腺素滴眼液或0.5%复方托品酰胺滴眼液散大瞳孔后验光。
8.先天性无虹膜儿童仍需要在睫状肌麻痹下验光。
9.建议国内眼药生产企业研发生产0.5%硫酸阿托品眼膏或眼用凝胶、1.0%和2.0%托品酰胺滴眼液及小包装1.0%盐酸环喷托酯滴眼液，以完善我国睫状肌麻痹滴眼液成品制剂的种类，方便眼科临床用药。
后需要强调指出，在睫状肌麻痹下进行视网膜检影验光是儿童屈光不正检查 为可靠的方法，尤其对于合作不好的婴幼儿、重度弱视、眼球震颤以及智力低下儿童。掌握视网膜检影验光技术需要经过规范训练和一定的临床实践。在尚不能开展视网膜检影验光的医院，对能够合作的儿童在睫状肌麻痹下进行电脑验光仪验光并结合细致的主观试镜检查，也可以替代视网膜检影验光。
