过去的5年内，玻璃体腔注射激素、抗VEGF药物已经成为医治DME的临床措施，几则近期的随机临床研究也显示雷珠单抗较局部/格栅光凝 。
引起DME的原因多种多样，对DME发病机制研究的重要进步及其发生的分子机制会引领临床新的DME医治措施出现。此外，目前还有一些新的有前景的药物目前正在进行临床研究评估、研究新的分子靶点。
鉴于DME发生中有许多细胞因子参与，因此针对多靶点的联合疗法可能会施展其协同效用，疗效不错。目前就伴有或不伴有玻璃体后脱离或牵拉的DME予以玻璃体切割医治的证据尚不十分明确，而玻璃体酶解可为医治糖尿病视网膜病变、黄斑水肿的替代选择，并或可降低控制DME所需抗VEGF的注射次数。
医治黄斑水肿中抗VEGF药物的功能
VEGF为DME发病的关键因子，有研究检测玻璃体及前房的VEGF水平，发现VEGF水平与DME严重程度相关。激光光凝为DME的传统标准疗法，但是近期的临床研究发现以VEGF为靶向的雷珠单抗医治在保护、 视力方面优于传统标准疗法。
我们可以通过前房水检测VEGF水平，一方面因为前房可操作性强，另一方面前房与玻璃体内的VEGF水平高度相关。Muether等进行了一项非随机前瞻性临床研究以评估接受雷珠单抗医治DME患者前房水内VEGF水平，并研究了VEGF受阻滞的时长。研究共纳入17 17眼DME，收集雷珠单抗玻璃体腔注射前的前房水共110份。其中VEGF-A通过Luminex多通道磁珠分析。
所有患者在注射雷珠单抗后VEGF 被抑制平均约为33.7天，基线及再次注射雷珠单抗前VEGF的水平没有 差异。Muether等人认为每月注射雷珠单抗可以实现DME患者VEGF的 抑制。而不同患者间的长期稳定性及抑制时间的差异也提示我们：有些患者予以个体化方案可获益更多。
一项名为RESTORE的12个月临床III期随机多中心研究对345名DME患者进行研究，单独予以雷珠单抗或联合激光医治均优于仅激光医治，前二者1月至12个月时 视力(BCVA)较基线水平均明显 。
Lang 等进行一项长达24个月、开放性、多中心IIIb扩大研究，以评估0.5mg雷珠单抗医治DME 2年间的安全性及 性。RESTORE的延展研究为雷珠单抗医治DME的安全性及 性提供了长期证据。92%研究对象(220人)完成长达24个月的随访，2年期间 常发生的眼部严重不良事件及负性事件分别为白内障(2.1%)及眼痛(14.6%)。
所有参加延展研究的对象中，第二年有4人报告死亡，但是与研究药物及手术操作均无 相关性。医治12个月时的平均BCVA 、中央视网膜厚度(CMT)降低、国家眼科研究所视觉功能问卷-25(NEI VFQ-25)评分 。并均可维持到24个月，而单独雷珠单抗医治者第*年注射3.9次，雷珠单抗联合激光医治则为3.5次。
在核心研究中仅予以激光医治者，第二年平均予以4.1次雷珠单抗注射，12个月至24个月时平均BCVA、CMT、NEI VFQ-25评分均 。
RIDE、RISE为III期、多中心、随机临床研究，共纳入759名DME导致视力下降的患者，其目的在于评估玻璃体腔雷珠单抗注射的 性和安全性。
Brown等进行了III期随机多中心双盲长达3年的临床研究，其中2年为空白注射对照。研究发现雷珠单抗组24个月时的视力疗效可维持至36个月;36个月时视力较基线水平 不少于15个字母者，空白/0.5mg、0.3mg及0.5mg雷珠单抗医治组分别为19.2%、36.8%、40.2%(RIDE)。而在RISE研究中则分别为22.0%、51.2%、41.6%。
19.7%的0.5mg雷珠单抗医治的患者发生与潜在全身性VEGF抑制相关的严重不良事件，0.3mg雷珠单抗医治组则为16.8%。作者们得出结论：雷珠单抗医治24个月时视力 、视网膜结构 可维持至36个月时。开始予以空白注射而后予以雷珠单抗注射的患者视力 不如开始就予以雷珠单抗者明显。
关于贝伐单抗医治DME的临床研究较少，与雷珠单抗相比入选的患者也相对少。提及此话题，BOLT的研究者按照雷珠单抗疗效测量标准及预测因子对贝伐单抗医治DME的疗效进行分析测量。
Sivaprasad等进行随机前瞻性研究，对玻璃体腔注射贝伐单抗医治的DME的结构及功能改变进行长达24个月的观察，其中贝伐单抗注射组34人完成长达24个月的随访。研究发现DME贝伐单抗医治后的BCVA及CMT改变与雷珠单抗医治者旗鼓相当。
然而对研究进一步深入分析发现，尽管予以强化的贝伐单抗注射医治基线时CMT≥400μm者医治12个月、24个月时黄斑区厚度仍较基线CMT<400μm者为厚，医治24个月时两组患者达到“干”黄斑的比 为医治12个月时的近两倍。
Sivaprasad等还进行了另一项随机前瞻性研究，以评估影响DME贝伐单抗注射次数的因素，并对12个月、24个月时影响贝伐单抗注射次数的影响因素进一步分析发现，基线视力较好的DME眼较少出现持续水肿，并且第二年复发次数也较少;所有基线时存在视网膜下积液的DME眼24个月时均存在持续的黄斑水肿。
作者们得出结论医治4个月时黄斑水肿消退的情况可用于评估患者的长期预后，予以贝伐单抗持续医治12个月时约20%存在持续水肿的DME可实现“干”黄斑状态，24个月时50%视力 多于15个字母，这就提示我们4个月抑或12个月时仍存在黄斑水肿不适合作为停止医治的标准。
关于DME的抗VEGF医治，Nepomuceno等进行随机前瞻性研究评估贝伐单抗、雷珠单抗医治DME的视力及视网膜断层扫描(OCT)的改变。此研究中45名患者(60眼)完成48周随访，两组视力均明显 ，但是8周时、32周时雷珠单抗医治组的BCVA 优于贝伐单抗。
与基线水平CMT相比，所有复查时间点两组CMT均有所降低，两组间CMT降低幅度无明显差异;贝伐单抗医治组注射次数(9.84次)高于雷珠单抗(7.67次)。因此，作者们认为，经过1年的观察，玻璃体腔注射贝伐单抗与雷珠单抗对DME患者CMT的 相当，有些观察时间点注射雷珠单抗者BCVA 更多，贝伐单抗需要注射的次数则较多。
此期间发表的研究结果提示：就DME医治后视力、解剖 而言，雷珠单抗较贝伐单抗 。然而，需要进一步研究以明确贝伐单抗对DME视网膜厚度的影响和改变。
玻璃体腔注射雷珠单抗或曲安奈德可降低糖尿病视网膜病变恶化风险
有研究提示抗VEGF医治可短时间内逆转增殖性糖尿病视网膜病变(PDR)。糖尿病视网膜病变临床研究网(DRCR.net)报道其研究结果，Ip等也支持雷珠单抗可降低糖尿病视网膜病变恶化的累积概率。
Bressler等对视网膜病变恶化进行深入分析，发现基线时无PDR者，3年累积视网膜病变恶化的可能为23%(空白注射+视网膜激光)、18%(雷珠单抗+视网膜激光)、7%(雷珠单抗+推迟激光)、37%(曲安奈德+视网膜激光)。基线时就存在PDR者，3年累积视网膜病变恶化的可能则分别为40%、21%、18%、12%。
研究者认为，不论是否有PDR，玻璃体腔注射雷珠单抗似乎可降低病变恶化的风险，而玻璃体腔注射曲安奈德则可降低PDR恶化的风险。研究结果提示：使用这些药物来预防糖尿病视网膜病变恶化或可行。
鉴于此类研究多为探索性研究、玻璃体腔注射后眼内炎的风险、玻璃体腔注射曲安奈德可致白内障或青光眼的事实，不论是否存在PDR，目前尚无法证实这些医治措施可以降低视网膜病变恶化率。
视网膜光凝、缓释物植入及联合疗法医治DME
局部/格栅光凝是 近抗VEGF疗法出现前DME的标准医治方法。与贝伐单抗、阿柏西普小型随机研究的结果相同，玻璃体腔注射雷珠单抗联合即*或推迟的局部/格栅激光的视力预后好于空白注射联合局部/格栅激光。但是在某些医疗环境下，视网膜光凝仍是医治DME的标准模式。
Bressler等对比、评估2项随机研究中空白注射+即*激光、雷珠单抗+即*激光或仅即*激光3组视力、OCT参数的改变，对进行单一或选择性绿光、黄光光凝眼亚组分析，1年及2年时各波长激光亚组间无明显差别。
炎症在DME发病机制中有重要作用。血-视网膜屏障破坏会导致白细胞聚集、黏附于视网膜血管内皮(白细胞瘀滞)。并表达炎症因子。鉴于糖皮质激素可阻滞白细胞瘀滞，抑制前*腺素、前炎症因子、VEGF表达，并可强化血管紧密连接的障碍功能，因此激素可用于医治DME。
Callanan等进行长达12个月的随机、对照、多中心、双盲、平行组临床研究，以评估0.7mg地塞米松缓释玻璃体腔植入物(DEX)联合视网膜激光光凝与仅激光医治弥漫性DME的 。经血管造影明确的弥漫性DME者，观察9个月内所有时间点DEX植入联合光凝医治(7.9个字母)的BCVA 均优于仅视网膜光凝者(2.3个字母)。
整12个月医治期间，造影上DEX植入物联合视网膜激光光凝者弥漫性血管渗漏面积明显较单纯激光者减少为多。而联合医治组的眼压升高则更为常见。研究者认为，12个月时两组间没有明显差异。
尽管如此，直至9个月内每个时间点DEX植入联合光凝医治视力提*均较单纯激光组明显，如若按照曲线下面积评估弥漫性DME医治 ，则在整个观察期间DEX联合光凝医治者均好于单纯光凝者。
总而言之，该研究的结果表明，弥漫性DME者DEX缓释植入物联合激光医治可降低血管渗漏、视网膜水肿， 视力方面均优于单纯激光医治，尽管12个月时两组间差异便不十分 。其他研究则证明6个月内需要再次重复医治。
白内障术后DME
既往关于糖尿病患者行囊内或囊外白内障摘除手术的研究均提示，白内障手术是发生黄斑水肿、糖尿病视网膜病变加重的危险因素，尽管这些研究在OCT进入大家眼帘前完成。然而，其他研究则提示，术前存在DME并非为术后出现DME的必需。
DRCR.net开展一项观察性研究，用OCT评估、观察术前无中心凹受累的黄斑水肿者白内障术后黄斑受累黄斑水肿的发生情况。Baker等对293名存在糖尿病视网膜病变但术前OCT检查无中心凹受累的糖尿病患者，白内障术后16周时出现累及中心凹的黄斑水肿情况进行多中心、前瞻性观察。
研究对象中44%有DME医治史。术后16周时，17眼术前无DME者术后亦无中心凹受累的黄斑水肿发生，97眼无中心凹受累黄斑水肿者中10%出现中心凹受累的黄斑水肿，147眼术前可疑存在中心凹受累黄斑水肿者中 终12%进展，出现中心凹受累的黄斑水肿。既往存在DME医治史与术后发生中心凹受累黄斑水肿存在明显相关性。
研究者 终得出结论，认为术前存在糖尿病视网膜病变无中心凹受累的DME、白内障术前存在无中心凹受累黄斑水肿者或既往有DME医治史均可能增加白内障术后16周时发生中心凹受累黄斑水肿的风险。
Patel等报道糖尿病患者白内障术后第1天前房水的VEGF飙升，术后1月时 正常。这些发现提醒我们，抗VEGF药物可用于预防糖尿病视网膜病变的白内障患者出现术后DME(PME)。
Chae等则进行一项随机、对照临床研究观察，白内障术后玻璃体腔注射雷珠单抗是否可预防既往糖尿病视网膜病变稳定且无明显黄斑水肿的患者出现PME的情况。
与雷珠单抗医治组相比，空白组1周及1月时CMT显然较基线水平为厚;所有观察时间点整个黄斑容积均有所增加;术后1月时PME的发生率较高;6个月内BCVA 情况较差。研究者们总结，糖尿病视网膜病变稳定而无明显黄斑水肿的患者在白内障手术时予以玻璃体腔雷珠单抗注射可预防术后黄斑水肿加重，并在不影响安全的情况下 终视功能预后。
综之，白内障术前有DME医治史和/或DME为白内障术后16周发生中心凹受累黄斑水肿的危险因素，而白内障手术时予以玻璃体腔雷珠单抗注射则可 的预防糖尿病视网膜病变稳定的白内障患者出现术后黄斑水肿。
