在黎晓新教授的主持下，厦门大学附属厦门眼科中心周三 病 讨论会已开展了77期，在提*医疗质量、培养新生医务人员方面 。为推广华厦眼科医生培养经验，充分利用眼科医疗教育资源，华厦眼科集团科教管理中心、华厦眼科学院与医信眼科强强联合，采取多种形式对病 讨论会进行报道。
本期由眼表与角膜病科带来2 传统病 ，患者均因左眼反复红痛、视力下降就诊。接下来请细听由张丽颖医师向大家详细汇报患者的病史、眼部及其他检查、初步诊断、详细的诊疗经过。
案 一
基本信息
冯某，女，25岁
主诉
左眼反复红痛、视力下降2月，加重1周
结膜充血，角膜瞳孔区可见灰白色片状浸润病灶，上皮缺损，病灶累及基质浅层，病灶周围角膜轻度水肿，未见明显新生血管侵入，睑缘洁净
0.4-/-1.50DS→0.7，眼压：9.5mmHg
右眼未见明显异常
病史
2个月前无明显诱因出现左眼反复红痛、视力下降，曾在外院诊断“角膜炎”，予以预防感染、抗病毒等医治，医治后症状仍反复发作，无明显 。1周前上述症状加重逐就诊我院门诊。
全身情况
血、尿常规：未见明显异常
凝血全套：未见明显异常
肝肾功能：未见明显异常
心电图：窦性心律，部分T波改变
乙肝两对半：HBsAg(-)，HBsAb(-)，HBeAg(-)，HBeAb(+)，HBcAb(-)
不加热血清反应素、艾滋病抗体、丙肝抗体(-)
前节OCT
共聚焦显微镜
病灶角膜上皮缺损，基质水肿混浊，结构模糊。病灶周边角膜上皮层间神经纤维密度降低，基底层微量活化的Langerhans细胞，未见典型炎症细胞浸润，角膜内皮层结构大致正常
全层未见明显菌丝结构
提出疑问：
1、什么原因引起的角膜上皮及前基质层的浑浊?
2、还需要做哪些检查?
角膜混浊的原因分为感染性与非感染性
发病特点、病灶形态、眼表炎症情况、共聚焦显微镜等排除可能性。
①睑缘：未见明显异常
② 穹窿部缝线的原因是3年前曾行双眼双重睑手术
诊断
1、左眼角膜上皮功能障碍
2、双眼重睑术后
3、双眼屈光不正
医治
拆除左眼上睑结膜面缝线(患者拒绝)
左眼角膜绷带镜
药物：
左氧氟沙星滴眼液，qid
溴芬酸钠水合物滴眼液，tid
玻璃酸钠，qid
小牛血去蛋白提取物眼用凝胶，qn
医治6周后：0.6/-1.50DS→0.8
案 2
基本信息
女，右眼重睑术后红痛20余天
现病史
20余天前患者于外院行双眼重睑术后出现右眼发红、疼痛，视力无明显下降。3日后就诊在当地医院用药医治(具体不详)，病情无明显好转，7日后自觉右眼症状加重，并伴异物感，再次前往当地医院，予左氧氟沙星 、阿昔洛韦、氧氟沙星眼膏 医治，无明显好转。
既往史
体健，否认有全身免疫系统方面疾病，血液学检查未见异常。
右眼视力0.3，-1.00DS/-0.50DC→0.4，眼压8.8mmHg
中央偏鼻侧下方角膜上见一约4*7mm横椭圆形灰白色浸润病灶，遮盖部分瞳孔区，深达基质浅层，病灶角膜表面上皮缺损，基质水肿，表面无明显分泌物附着，病灶边界尚清，未见明显新生血管长入角。
前节OCT
共聚焦显微镜
右眼病灶区角膜上皮缺损，基质裸露，伴碎屑、坏死组织堆积，夹杂大量炎症细胞，病灶深层扫描不清，周边角膜上皮细胞水肿，层间可见活化Langerhans细胞;基质水肿纤维肿胀，角膜内皮层细胞结构尚可，未见明显颗粒状高反光。未见典型菌丝样结构。
细菌培养：未检出细菌
诊断
1、右眼角膜溃疡(细菌性?)
2、双眼屈光不正
3、双眼重睑术后
提出疑问：
1、什么原因引起的角膜溃疡?
2、还需要进一步重点检查哪些部位?
重睑术缝线暴露摩擦造成的角膜损伤?or 其他原因?
上方睑结膜充血、靠近鼻侧见一细小窦道，见脓性分泌物
1.穹窿部位窦道是否有缝线?
2.如果是缝线损伤，为什么溃疡位于瞳孔下方角膜，而上方角膜未受影响的?
为什么角膜溃疡位于瞳孔下方角膜，而上方角膜未受影响?
1、手术中损失角膜上皮?
2、术后20天眼睑仍水肿，可有存在暴露缝线凸起摩擦下方角膜
3、患者睡眠时的贝尔现象使眼球上转
4、分泌物沉积在下方
5、窦道的细菌感染+上皮损伤引发的细菌性角膜溃疡
如何医治?
排除窦道脓性分泌物，寻找并剪除暴露缝线，抗菌联合修复角膜上皮医治
左氧氟沙星滴眼液 qid
溴芬酸钠滴眼液 qid
玻璃酸钠滴眼液 qid
加替沙星眼用凝胶 qn
医治3天
医治5天
医治6天
医治2周后：Vod 0.5, 0.7
小结
在临床中无明显诱因出现的角膜损伤，不符合 疾病特点的，要注意追问病史，尤其是要留意是否有重睑手术史。对于既往有重睑手术史的患者，要注意观察穹窿部是否有缝线暴露情况。
与会专家争展开激烈的讨论，并提问在座年轻医师，现场气氛热烈、讨论活跃。
对于病 一，张丽颖医师表示，根据发病特点、病灶形态、眼表炎症情况及共聚焦显微镜等排除感染可能性，因此未做刮片检查。在非感染性方面，患者无免疫病病史，免疫全套为阴性，予以排除;患者无先天性、外伤性病史等其他全身性疾病，予以排除;患者单眼发病，而营养不良一般多为双眼发病，因此营养不良也可排除;患者连续服用抗病毒药物与左氧氟沙星2个月，并且反复疼痛，所以药物毒性有一定可能性，需做进一步排查。关于眼睑及睑结膜异常情况，检查发现穹窿部位窦道有缝线，追问病史，患者曾行双眼双重睑手术，这是病 一发病的关键所在。
针对病 一，黎晓新教授点评到，虽然患者不具备真菌感染的特点，但对于抗生素医治 ，可以反证它属于细菌感染，应完善结膜细菌培养、刮片检查。
王骞教授指出，本期两 病 均与重睑手术有关，当患者反复出现感染病灶，应留意检查患者睡眠状态下眼睑闭合状态，双重睑手术难免出现闭合不良。
黎晓新教授表示，双重睑、上睑下垂容易造成闭合不良，出现角膜损伤。她总结到，此次眼表科提供的两 病 令人印象深刻，提出生理现象，帮助大家复习BELL现象，这也是角膜损伤很可能发生的原因之一。术后由于缝线导致角膜创伤，与平时遇到的原发性角膜炎或病毒性角膜炎都有所区别，需多注意观察。
